民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)初探

民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)初探

達(dá)州市民營(yíng)醫(yī)院管理委員會(huì)

       通 川 區(qū) 紅 十 字 醫(yī) 院             陳學(xué)泮

中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確了政府鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)療行業(yè)，旨在增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)多元化辦醫(yī)條件下的有序競(jìng)爭(zhēng)，為社會(huì)提供更加優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉和有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，民營(yíng)資本，特別是具有一定規(guī)模的民營(yíng)資本在嘗試進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)時(shí)，往往要受到各種因素制約，致使在實(shí)踐中鮮有成功案例。探討民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，特別是探討如何培育有競(jìng)爭(zhēng)力的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更加充分地利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的手段解決“看病貴、看病難”的頑疾，進(jìn)一步滿(mǎn)足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

一、  醫(yī)療市場(chǎng)和民營(yíng)資本的特點(diǎn)

醫(yī)療行為具有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的某些特征，但醫(yī)院不能等同于企業(yè)。因?yàn)槠髽I(yè)以追求利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，而醫(yī)院是為社會(huì)成員的健康提供服務(wù)，具有明顯的公益性質(zhì)。因此，政府將醫(yī)療行業(yè)定位為“具有一定福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)”。

醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)受政府嚴(yán)格管束的市場(chǎng)。從市場(chǎng)布局、準(zhǔn)入到市場(chǎng)行為都有嚴(yán)格的規(guī)則。

醫(yī)療行為的營(yíng)利不確定。原因有三：醫(yī)療行為本身創(chuàng)造的價(jià)值難以準(zhǔn)確量化；醫(yī)療成本因不同系統(tǒng)、地域、甚至醫(yī)務(wù)人員個(gè)體的差異難以統(tǒng)一測(cè)算；醫(yī)療行為具體到每一個(gè)服務(wù)對(duì)象具有特異性。

民營(yíng)資本的特點(diǎn)主要是規(guī)模龐大、入市靈活，以獲得最大的經(jīng)濟(jì)收益為目的。

民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的必要條件：一是醫(yī)療市場(chǎng)有引入民營(yíng)資本的需求；二是有相對(duì)完善的民營(yíng)資本入市規(guī)則；三是民營(yíng)資本進(jìn)入市場(chǎng)后有利可圖。

醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性質(zhì)和民營(yíng)資本獲利的本性能否相融，成為民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

二、 民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的必要性

隨著人民生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療保健的需求也在不斷增長(zhǎng)，其增長(zhǎng)速度超過(guò)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度。近年來(lái)出現(xiàn)的“看病難，看病貴”突出地暴露了現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)能力（特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源）不足，不能滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求。解決這個(gè)矛盾，參考發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)踐來(lái)看，證明僅靠政府投入是不現(xiàn)實(shí)的，需要全社會(huì)參與。因此，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，政府也出臺(tái)了鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)相關(guān)政策。但是，目前民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還較弱小，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)規(guī)模化發(fā)展，整體競(jìng)爭(zhēng)力不足。其原因包括：起步晚，基礎(chǔ)差，人才缺，層次低，特別是大型醫(yī)療設(shè)備受到嚴(yán)格的準(zhǔn)入限制。

當(dāng)前，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正進(jìn)入攻堅(jiān)階段。其中，如何建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系成為一個(gè)迫切需要研究和解決的重要問(wèn)題。國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院改革，持謹(jǐn)慎態(tài)度，并先期進(jìn)行試點(diǎn)探索。但是，逐步發(fā)展、扶持和培育具有一定規(guī)模和競(jìng)爭(zhēng)能力的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更好發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有序競(jìng)爭(zhēng)格局的形成，從而逐步達(dá)到合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率“雙提升”的目的，既是國(guó)家有效解決“看病難，看病貴”問(wèn)題的辦法之一，也是逐步改變公立醫(yī)院以雄厚的設(shè)備、人才、技術(shù)等資源實(shí)力“獨(dú)步天下”現(xiàn)狀的重要措施。

不論如何，在政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀背景下，不斷發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，努力形成多元辦醫(yī)格局，在競(jìng)爭(zhēng)中促進(jìn)醫(yī)藥消費(fèi)多元化發(fā)展，從而更好滿(mǎn)足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，始終是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療市場(chǎng)未來(lái)發(fā)展的必然走向。

三、 民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的政策瓶頸和面臨的困難

（一）  民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)面臨的瓶頸

一是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能將利潤(rùn)作為資本收益進(jìn)行分配。民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)沒(méi)有政策障礙，但按照現(xiàn)行政策，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲利潤(rùn)只能用于事業(yè)發(fā)展，不能作為資本收益進(jìn)行分配。這一政策的根據(jù)，是非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受了免稅等特殊優(yōu)惠政策。民營(yíng)資本追求的是利潤(rùn)最大化，這對(duì)民營(yíng)資本申辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一種束縛。

二是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前免稅期偏短，稅費(fèi)偏重，生存困難。政策給予營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三年免稅期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展周期相比，時(shí)間太短。投資醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)是投資周期長(zhǎng)，投入規(guī)模大，見(jiàn)效慢。但在三年內(nèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠完成投資，形成規(guī)模的很少，能實(shí)現(xiàn)贏利的就更少。單就醫(yī)務(wù)人員而言，一方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員很難。另一方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將剛畢業(yè)的學(xué)生或缺少正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員在三年內(nèi)培養(yǎng)成為業(yè)務(wù)骨干也很難。因此，在三年內(nèi)，要想引進(jìn)、培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)骨干，形成競(jìng)爭(zhēng)力，很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦不到，贏利更難。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收與其經(jīng)營(yíng)狀況相比，有些偏重。深圳恒生醫(yī)院負(fù)責(zé)人董慧娟對(duì)此有比較深刻的體會(huì)，她通過(guò)測(cè)算：一個(gè)年?duì)I業(yè)額3000萬(wàn)元的中型民營(yíng)醫(yī)院，一年的應(yīng)交營(yíng)業(yè)稅為165萬(wàn)元；其醫(yī)護(hù)和相關(guān)工作人員約150人，按人均年薪5萬(wàn)元計(jì)算，每年應(yīng)當(dāng)支付200萬(wàn)元的個(gè)人所得稅（這部分稅款形式上是職工支付，實(shí)際上還是醫(yī)院承擔(dān)），再加上約占3%的車(chē)船稅、房產(chǎn)稅等其他稅90萬(wàn)元，當(dāng)年納稅總額接近500萬(wàn)元，占總收入的16%左右。而對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，其平均稅前利潤(rùn)只有10%－15%（全國(guó)政協(xié)提案，由全國(guó)政協(xié)委員，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授王旭東等提出）。在北京、上海等地出現(xiàn)大、中型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三年壽命”現(xiàn)象，也是對(duì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)后發(fā)展命運(yùn)的最佳注解。

三是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房產(chǎn)、地產(chǎn)等不能作為貸款抵押。按有關(guān)政策，醫(yī)療行業(yè)屬公益事業(yè)，其地產(chǎn)、房產(chǎn)等不能用作銀行貸款抵押。而利用這些資產(chǎn)抵押貸款是很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再投入和發(fā)展最重要的手段，失去這個(gè)融資渠道，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以做大做強(qiáng)。

四是政策明確了民營(yíng)資本可以進(jìn)入部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但還沒(méi)有具體的操作辦法，進(jìn)入操作程序尚需時(shí)日。

（二） 民營(yíng)資本在醫(yī)療市場(chǎng)中面臨的困難

一是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力比較弱小，有的誠(chéng)信度差，政府對(duì)其不放心，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取政策相對(duì)較難。醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀是公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位。截止2010年4月，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)為91.82萬(wàn)個(gè)，其中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)14萬(wàn)個(gè)，占15.3%，其門(mén)診人次和營(yíng)業(yè)收入占總數(shù)不到3%（數(shù)據(jù)來(lái)源于2009年中國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)院表彰大會(huì)材料）。從結(jié)構(gòu)上看，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為個(gè)體診所和專(zhuān)科醫(yī)院（門(mén)診部）；從規(guī)模、服務(wù)能力看，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然游離在以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的主流之外，不具備真正意義上的競(jìng)爭(zhēng)力。加之少數(shù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有亂打廣告，亂收費(fèi)等短期行為，導(dǎo)致誠(chéng)信度下降。因此民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在爭(zhēng)取醫(yī)保、120定點(diǎn)，社區(qū)服務(wù)中心（站）申辦等方面，雖然沒(méi)有政策障礙，但實(shí)際落實(shí)起來(lái)相對(duì)困難。

二是民眾傳統(tǒng)的“重公輕私”的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣難以轉(zhuǎn)變。首先是民眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用認(rèn)識(shí)不足。事實(shí)上，民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)后，促進(jìn)了競(jìng)爭(zhēng)，有利于解決“看病貴、看病難”，這在很多地方已很有成效。其次是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身存在不足。目前表現(xiàn)在社會(huì)責(zé)任感表現(xiàn)不充分，社會(huì)綜合貢獻(xiàn)有限，急功近利導(dǎo)致缺乏信任度等。

三是人才短缺是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前最大的困難�，F(xiàn)階段，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才特別是高素質(zhì)的人才主要集中在公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要引進(jìn)在職的人才困難。因?yàn)樵诠�立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，待遇不錯(cuò)，技術(shù)平臺(tái)好，養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)政策更優(yōu)越，更有社會(huì)地位。一旦選擇了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就只有辭職一條路。面對(duì)這種情形，只有極個(gè)別的人才敢于辭職；即便是退休專(zhuān)家，原單位也大多要對(duì)其返聘；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)、培養(yǎng)的人才也容易流失。已經(jīng)出臺(tái)的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策，目前還沒(méi)有具體的執(zhí)行規(guī)范。

四是醫(yī)療服務(wù)面臨復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，患方不走司法程序，“以鬧代法”、“以鬧代理”盛行。甚至在一些地方出現(xiàn)“職業(yè)醫(yī)鬧”。一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，“職業(yè)醫(yī)鬧”想方設(shè)法介入，從中牟利，尤其在針對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)鬧得更兇。導(dǎo)致一些投資者不愿投入這一“高壓力”行業(yè)。

四、民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的淺見(jiàn)

（一）落實(shí)現(xiàn)有政策

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等的政策待遇。已經(jīng)明確的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受的政策，在落實(shí)時(shí)不應(yīng)該受到歧視。因此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步落實(shí)好國(guó)家發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療的有關(guān)政策，如逐步加大政府向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的力度等。

（二）完善和調(diào)整有關(guān)政策

一是適當(dāng)延長(zhǎng)免稅期和降低稅費(fèi)負(fù)擔(dān)，“放水養(yǎng)魚(yú)”。醫(yī)療行業(yè)有別于其他服務(wù)業(yè)，表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)大，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，對(duì)技術(shù)和人才的依賴(lài)性更大。即使投資者在之前作過(guò)很多研究，但操作起來(lái)仍然會(huì)對(duì)不斷提高的人力、技術(shù)成本以及三年免稅期后的稅費(fèi)負(fù)擔(dān)難以應(yīng)付。

目前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征稅引用的是服務(wù)行業(yè)稅種、稅率，即按營(yíng)業(yè)額的5%征收營(yíng)業(yè)稅等，沒(méi)有起到鼓勵(lì)和扶持民營(yíng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的作用。對(duì)此，有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為，即使按服務(wù)業(yè)征收，也應(yīng)引用教育衛(wèi)生服務(wù)的稅目，按3%征收營(yíng)業(yè)稅。在我國(guó)，除一些偏遠(yuǎn)山區(qū)缺醫(yī)少藥外，其他地方有完整的醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)布局。但群眾看病往往涌向大中型醫(yī)院，使大中型醫(yī)院不堪重負(fù)。這說(shuō)明“看病難、看病貴”主要是缺少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。同時(shí)，當(dāng)前有限的有規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在城市，沒(méi)有形成網(wǎng)絡(luò)，對(duì)緩解“看病貴、看病難”作用太有限。所以支持有規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為重要，除了在布局上要支持外，特別要在稅費(fèi)上實(shí)行傾斜政策。免稅期延長(zhǎng)多少、稅費(fèi)降低多少或適用何種稅目，有待政府進(jìn)一步明確。

二是進(jìn)一步完善非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本收益分配，改變?cè)�資本收益全部用于再發(fā)展的“一刀切”政策。除去滿(mǎn)足規(guī)定的再投入以外，剩余的可按規(guī)定進(jìn)行分配，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的積極性。

三是允許民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自有的房產(chǎn)、地產(chǎn)等資產(chǎn)用作貸款抵押。原95年《擔(dān)保法》中公益事業(yè)單位設(shè)施不能作為貸款抵押的規(guī)定已不適合現(xiàn)在的實(shí)際，因?yàn)楫?dāng)時(shí)很少有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。事實(shí)上，現(xiàn)在允許民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房產(chǎn)、地產(chǎn)用作貸款抵押，即使其抵押物被抵押還貸了，甚至該醫(yī)療機(jī)構(gòu)倒閉了，也會(huì)有新的資本投入。

四是探索和完善民營(yíng)資本進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定》明確了“積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組”，但具體實(shí)施辦法沒(méi)有出臺(tái)。如果盡快出臺(tái)相關(guān)的實(shí)施辦法，對(duì)這部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行私有化或股份制改造，培育出有競(jìng)爭(zhēng)力的新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其結(jié)果是隨著民營(yíng)資本的進(jìn)入、新機(jī)制的建立和服務(wù)理念的更新，效率將大大提高。這將改變現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，民眾將成為最大的受益者。

（三）進(jìn)一步創(chuàng)造民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的條件并建立長(zhǎng)效機(jī)制

一是落實(shí)和完善民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才政策，重點(diǎn)是鼓勵(lì)人才合理流動(dòng)。首先是落實(shí)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的政策；其次是探索能否參照公立醫(yī)院現(xiàn)行政策落實(shí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的執(zhí)業(yè)人員的養(yǎng)老保障和醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

二是要吸取其他行業(yè)已有的教訓(xùn)，一開(kāi)放就一擁而上，導(dǎo)致數(shù)量多，質(zhì)量差。主要是要做好區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，加大力度扶持有規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證醫(yī)療服務(wù)體系的質(zhì)量及結(jié)構(gòu)的合理。

三是針對(duì)醫(yī)患糾紛的處理，在現(xiàn)有法規(guī)及做法的基礎(chǔ)上，借鑒道路交通安全的處理方式，探索制定更具權(quán)威的專(zhuān)門(mén)法律。因?yàn)獒t(yī)患糾紛也事關(guān)生命，事關(guān)大眾。

總之，采取有效措施鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)并完善監(jiān)管，有利于多元化辦醫(yī)格局的形成。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是民營(yíng)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的重要機(jī)遇。只有不斷破解民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)的難題，才能讓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在解決“看病貴，看病難”，發(fā)展人民滿(mǎn)意的衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮出更大的作用。